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科學(xué)合理的籌資機(jī)制它直接關(guān)系到該制度的平穩(wěn)運(yùn)行和醫(yī)療保障待遇水平的可持續(xù)。醫(yī)保制度的建設(shè)就是要建立多方籌資、合理分?jǐn)?、?cái)政補(bǔ)貼、動(dòng)態(tài)增長的籌資機(jī)制，通過適度的籌資水平、適度的保障水平，實(shí)現(xiàn)較高的資金使用效率和較低的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。但是，目前的籌資體系還面臨一些挑戰(zhàn)。

一，人口老齡化影響了籌資的可持續(xù)性。當(dāng)前，我國醫(yī)?；I資可持續(xù)面臨的主要挑戰(zhàn)，來自于人口老齡化對籌資能力的限制。老齡化程度越高，繳費(fèi)人群越少，享受待遇人員越多，因老年人易患病而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用平均水平提高。

二，籌資標(biāo)準(zhǔn)缺乏動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制。醫(yī)?；I資受到經(jīng)濟(jì)和社會(huì)大環(huán)境的影響，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；I資的目標(biāo)須使醫(yī)?；I資機(jī)制及時(shí)適應(yīng)外界環(huán)境的變化。但當(dāng)前我國醫(yī)?；I資機(jī)制動(dòng)態(tài)性不足，缺乏建立在科學(xué)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基礎(chǔ)上的籌資體系，在很大程度上影響了醫(yī)?；I資的可持續(xù)性。 第三，職工醫(yī)保面臨巨大壓力。對于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)發(fā)展階段后，國民經(jīng)濟(jì)增長放緩，職工工資增長也將減速，因此，按工資比例收取的基金收入的增幅也將下降。同時(shí)，由于我國已進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)保的擴(kuò)面已無空間，由擴(kuò)面牽動(dòng)的基金收入的效應(yīng)也將微乎其微。而基金支出由于受到醫(yī)療費(fèi)用、進(jìn)一步釋放的醫(yī)療服務(wù)需求、人口老齡化加速等因素的影響，預(yù)計(jì)短時(shí)期內(nèi)其增幅將不低于以往。而且，職工退休比例逐年下降，根據(jù)醫(yī)保政策，退休人員不繳納保費(fèi)，但其醫(yī)療需求和衛(wèi)生服務(wù)利用卻遠(yuǎn)高于職工，基金收入減少、支出增加的趨勢將越來越明顯?？梢钥闯?，醫(yī)?；鹑源嬖谔澘盏娘L(fēng)險(xiǎn)。

第四，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保過度依賴財(cái)政投入，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)加劇。目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對財(cái)政補(bǔ)貼的依賴程度很高，基金收入的增長模式幾乎全部來自財(cái)政補(bǔ)貼規(guī)模擴(kuò)張。政府的衛(wèi)生投入金額持續(xù)增加，但投入增速已呈現(xiàn)放緩趨勢，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)。 筆者建議，拓寬籌資渠道，立法保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定來源；加大政府投入，合理劃分責(zé)任；統(tǒng)籌考慮收入水平與醫(yī)療服務(wù)需求，合理確定醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)；創(chuàng)新繳費(fèi)方式，逐步提高統(tǒng)籌層次；完善財(cái)務(wù)模式，調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)；通盤考慮各層面的組合效應(yīng)，系統(tǒng)優(yōu)化籌資機(jī)制設(shè)計(jì)；提高老年人籌資責(zé)任，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度；充分考慮退休人員客觀存在的衛(wèi)生需要和衛(wèi)生服務(wù)利用，普及醫(yī)用DR設(shè)備等，建立與老齡化社會(huì)加速發(fā)展相適應(yīng)的科學(xué)合理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策。 挖掘支付方式激勵(lì)效用。在受益人群不斷擴(kuò)大、待遇水平不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用上漲較快的情況下，我國的醫(yī)保制度始終保持平穩(wěn)運(yùn)行，其中說明醫(yī)保支付制度發(fā)揮了很大的作用。

然而，一直在大力推行的醫(yī)保支付方式改革也出現(xiàn)了阻力。

激勵(lì)機(jī)制缺乏，改革效果難達(dá)預(yù)期。國內(nèi)實(shí)踐中對支付方式的內(nèi)涵理解，與國際推行的標(biāo)準(zhǔn)支付方式內(nèi)涵存在差異，導(dǎo)致其中所蘊(yùn)含的激勵(lì)機(jī)制不能充分發(fā)揮，從而影響支付方式改革的效果實(shí)現(xiàn)。比如，在我國支付方式改革中所采用的按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)甚至總額預(yù)付，與標(biāo)準(zhǔn)支付方式存在一個(gè)重要的激勵(lì)差異：標(biāo)準(zhǔn)支付方式強(qiáng)調(diào)對供方的結(jié)余留用，而我國支付方式改革中幾乎沒有這一激勵(lì)，使得供方難以從降低成本中獲益，從而影響了支付方式改革效果。
支付方式改革中缺乏醫(yī)保和供方的互動(dòng)。從城市地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐來看，醫(yī)保部門推動(dòng)改革的主要?jiǎng)恿υ醋杂趯︶t(yī)?；鹗罩胶獾膲毫?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然已經(jīng)在如DRGs等技術(shù)上先期形成了較為深入的探索和研究，但在較長的時(shí)間內(nèi)均沒有與醫(yī)保形成支付方式改革上的互動(dòng)。醫(yī)保部門和醫(yī)療服務(wù)供方在支付方式上所聚焦的利益點(diǎn)不一致，導(dǎo)致兩者較難就支付方式的改革達(dá)成一致。目前，在我國絕大多數(shù)省份，新農(nóng)合已經(jīng)交由人社部門統(tǒng)一整合管理，未來如果沒有良好的機(jī)制來協(xié)調(diào)醫(yī)保與供方的關(guān)系，可預(yù)期的是醫(yī)保支付方式改革取得效果依然有漫長的道路要走。

利昂醫(yī)療的總工程師認(rèn)為，需推動(dòng)形成對支付方式內(nèi)涵的共識(shí)，建立標(biāo)準(zhǔn)意義上的支付方式；通過建立混合支付方式，發(fā)揮各類支付方式的優(yōu)勢、遏制其劣勢；進(jìn)一步拓寬支付方式改革的覆蓋面；加強(qiáng)醫(yī)保和醫(yī)療供方的互動(dòng)，推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的切實(shí)發(fā)展。

醫(yī)改強(qiáng)基層關(guān)鍵在于放開與搞活。利昂醫(yī)療表示新醫(yī)改的目標(biāo)很明確，分級(jí)診療制度的推行，明確強(qiáng)基層，但是回顧新醫(yī)改以來行政導(dǎo)向的強(qiáng)基層舉措，效果并不盡人意，基層醫(yī)療服務(wù)能力反而下降，關(guān)鍵在于沒有充分利用市場機(jī)制，行政管控下沒有充分放開搞活。

一、基層醫(yī)療服務(wù)能力下降原因分析

主要是體制性因素制約，導(dǎo)致行政效率不高。

1、收支兩條線障，積極性下降 一些地方實(shí)行收支兩條線管理，或者準(zhǔn)公務(wù)員工資待遇，由于行業(yè)工作彈性較大的特點(diǎn)，績效工資激勵(lì)不到位，基本保障了，反正干多干少一個(gè)樣，差不了多少績效，工作積極性反而下降 。完全采取事業(yè)單位管理辦法，不符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)。

2、診療范圍限制，風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避鑒于醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療秩序失范，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大增，由于基層診療范圍受到嚴(yán)格的限制，導(dǎo)致很多可以在基層解決的病，向上轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致病人就醫(yī)不方便比較麻煩，造成醫(yī)療服務(wù)能力下降。在沒有工資保障的前提下，為了生存還可以冒一些超范圍執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，有了基本工資保障，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)下降。

3、基本藥品限制，病人流失，由于基本藥品制度建立，從基層開始，沒有同步全部推行，導(dǎo)致基層缺藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重，面對耐藥形成的群體，面對患者的用藥習(xí)慣，喜歡進(jìn)口、新特藥的心里，無藥可用，導(dǎo)致看病寧可排隊(duì)到大地方，也不愿增加麻煩到基層，導(dǎo)致病人流失現(xiàn)象比較嚴(yán)重，還有就是醫(yī)用DR等設(shè)備沒有普及到位。造成基層門庭冷落，大地方虹吸效應(yīng)越來越強(qiáng)。

4、醫(yī)?；鹂刂疲瑢?dǎo)致推諉病人醫(yī)保及新農(nóng)合支付預(yù)算及次均費(fèi)用水平控制，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)橘M(fèi)用，向上級(jí)推諉病人，長此以往病人流向上級(jí)，引發(fā)虹吸效應(yīng)。

5、人才缺乏，留人困難重重，新醫(yī)改對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，側(cè)重物質(zhì)投入，對人才建設(shè)投入不夠，缺醫(yī)少藥診療范圍限制，病源量不足，不能充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的才能，留人困難重重。

6、過分側(cè)重公衛(wèi)，忽視診療服務(wù)。加強(qiáng)公共衛(wèi)生責(zé)無旁貸，過分側(cè)重公共衛(wèi)生，一些地方甚至錯(cuò)誤導(dǎo)向，工資已經(jīng)保障，可以不看病或少看病，為了完成各種公共衛(wèi)生集中力量，資源錯(cuò)配極大的浪費(fèi)了財(cái)力和精力，醫(yī)療服務(wù)能力的不足和下降，公共衛(wèi)生與診療服務(wù)不能很好的結(jié)合，反而增加了公共衛(wèi)生的實(shí)施的溝通成本，造成兩張皮。

7、行政管控過度，市場機(jī)制缺位，新醫(yī)改對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行政管控過度，實(shí)行準(zhǔn)公務(wù)員管理，無形中剝奪基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)法人自主權(quán)，無法實(shí)現(xiàn)政事分開，管辦分開。行政管控過度，造成基層運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制不靈活，效率較低。

二、強(qiáng)基層為何需要放開與搞活

分級(jí)診療制度的推行，面對目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題，如何做到強(qiáng)基層的目標(biāo)，須實(shí)行行政管控的前提下，充分發(fā)揮市場機(jī)制，放開搞活是較好的選項(xiàng)，才能糾正行政效率不高現(xiàn)象。

1、行政管控為強(qiáng)基層提供制度保障 行政管控主要通過行政法規(guī)政策，引導(dǎo)資源下沉，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助力度，構(gòu)建公平競爭的法制環(huán)境等。通過轉(zhuǎn)診控制，按照病譜，向基層傾斜，提高基層報(bào)銷比例，政府購買醫(yī)療服務(wù)等。

2、放開為強(qiáng)基層提供支持，放開主要包括，審批放開、診療范圍放開、用藥放開、檢查設(shè)備購置放開等。鼓勵(lì)社會(huì)力量及醫(yī)生大力舉辦診所，取消審批前饋控制，加強(qiáng)監(jiān)管，不鼓勵(lì)舉辦大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，防止推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本困難，推動(dòng)看病貴。診療范圍放開非常關(guān)鍵，只要有技術(shù)和條件，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以開展，這是留住人才的關(guān)鍵。 用藥放開，讓基層有藥可用，通過用藥負(fù)面清單監(jiān)管。檢查設(shè)備購置放開，只要有需求你可以購買，通過使用率和陽性率監(jiān)管。

3、搞活是效率的法寶，通過行政管控導(dǎo)向，通過放開，借助市場力量，才能搞活強(qiáng)基層這盤棋，才能降低單一行政導(dǎo)向低效率，事與愿違的現(xiàn)象。充分發(fā)揮社會(huì)資源辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，政府做市場力量不愿意做的事情，市場力量達(dá)不到的地方，一般情況下鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城、城市不需要一個(gè)模式須行政配置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成業(yè)務(wù)量不足，效率不高財(cái)政負(fù)擔(dān)加大，都完全可以放開，讓社會(huì)力量去做。

我國醫(yī)療器械產(chǎn)品需求逐年增加。

在國家一系列鼓勵(lì)創(chuàng)新政策支持下，我國創(chuàng)新醫(yī)療器械將加速涌現(xiàn)。

新時(shí)代下，隨著醫(yī)保機(jī)制的多樣化、價(jià)格形成的復(fù)雜化、集中采購的碎片化，以及降價(jià)和控費(fèi)的常態(tài)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織形態(tài)、醫(yī)保支付方式、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、渠道結(jié)構(gòu)、營銷模式、產(chǎn)品利益分配等隨之改變，醫(yī)生分流、患者分流、醫(yī)保分流、流通分流等新變化將促進(jìn)新市場結(jié)構(gòu)形成。而創(chuàng)新器械審批、飛檢、“兩票制”等，也將進(jìn)一步淘汰技術(shù)水平低、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重的落后產(chǎn)能；營銷模式的變革，必將給行業(yè)發(fā)展帶來新的契機(jī)。

作為健康服務(wù)基礎(chǔ)支撐行業(yè)，醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)具有巨大的發(fā)展?jié)摿Γ?a href="http://www.handanshengye.com">氣腹機(jī)、醫(yī)用DR……都是醫(yī)療健康行業(yè)的一大利器。

利昂醫(yī)療的總工程師得出我國醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)法制環(huán)境進(jìn)一步凈化。

據(jù)悉，過去兩年，原國家食品藥品監(jiān)管總局共開展了4次醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)督抽查工作。在40個(gè)抽查項(xiàng)目中，有11個(gè)項(xiàng)目被判定存在真實(shí)性問題，并有很多企業(yè)主動(dòng)撤回注冊申請。

明確了注冊申請材料造假行為除面臨行政處罰外，也會(huì)被刑事追責(zé)，對醫(yī)療器械企業(yè)、非臨床研究機(jī)構(gòu)、臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、合同研究組織等起到震懾作用，對貫徹落實(shí)國務(wù)院《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見》要求，凈化科研環(huán)境，提升我國醫(yī)療器械研發(fā)水平，產(chǎn)生了巨大的作用。

目前有相當(dāng)數(shù)量從未開展過藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望通過備案的方式介入醫(yī)療器械領(lǐng)域。所以，今后一段時(shí)期，如何在確保醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量的前提下，快速提高醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)水平，是監(jiān)管部門、申辦者和臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理部門面臨的一項(xiàng)重要課題。

我國健康扶貧取得積極進(jìn)展。目前，利昂醫(yī)療了解到，全國已有581萬因病致貧返貧戶實(shí)現(xiàn)脫貧，進(jìn)度與全國建檔立卡貧困戶的整體脫貧進(jìn)度基本同步。

實(shí)施脫貧攻堅(jiān)以來，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)同國務(wù)院扶貧辦等有關(guān)部門，施策，統(tǒng)籌推進(jìn)，健康扶貧取得階段性進(jìn)展。

國家著力提高貧困人口醫(yī)療保障水平，努力讓貧困人口“看得起病”，大力推進(jìn)醫(yī)用DR、內(nèi)窺鏡攝像機(jī)普及率。對貧困人口實(shí)行了傾斜性醫(yī)療保障政策，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線降低百分之50，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)以上；還推行了縣域內(nèi)住院先診療后付費(fèi)和“一站式”即時(shí)結(jié)算；對貧困人口采取了特殊醫(yī)療保障措施。2017年全國貧困人口醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例平均為百分之16，比2016年下降了27個(gè)百分點(diǎn)。

針對大病患者，我國已遴選了兒童先天性心臟病、兒童白血病等9種大病作為首批救治病種專項(xiàng)救治，目前已經(jīng)救治18.9萬人；針對慢病患者，優(yōu)先落實(shí)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提供高血壓、糖尿病等慢病的規(guī)范管理和健康服務(wù)；針對重病患者，落實(shí)政府兜底保障措施。截至2017年底，累計(jì)核實(shí)需救治的849萬貧困人口中，已有804萬人入院享受簽約服務(wù)。

據(jù)悉，我國還推進(jìn)貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系；近萬名醫(yī)生深入貧困地區(qū)，為群眾服務(wù)并著力傳幫帶。