民眾對(duì)醫(yī)療改革的焦慮和期待，歸根結(jié)底，在于醫(yī)療費(fèi)用的超?？焖僭鲩L(zhǎng)已經(jīng)成為當(dāng)今中國(guó)嚴(yán)重的社會(huì)問題之一。醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度快于民眾收入上漲幅度的趨勢(shì)，普通民眾因“看病貴”、“看病難”而怨聲載道。

尤為重要的是，平時(shí)看起來不起眼的門診費(fèi)用的上漲幅度依然很高，這在很大程度上造成了初級(jí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)可及性的下降，相當(dāng)一部分低收入民眾因?yàn)闆]有錢而有病不看門診。“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病，而終因病致貧。

毫無疑問，現(xiàn)行的醫(yī)療體制弊端重重，進(jìn)一步的改革勢(shì)在必行。談起醫(yī)改，人們的印象，一言以蔽之，就是“復(fù)雜”?？雌饋砬ь^萬緒，但是，歸根結(jié)底，無非是三大板塊，即需方、供方和第三方。需方也就是醫(yī)療籌資體制或醫(yī)療保障體系，其核心是解決醫(yī)療服務(wù)誰來付費(fèi)的問題；供方就是醫(yī)療服務(wù)的提供者，其核心就是各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織和制度結(jié)構(gòu)的問題；第三方基本上就是政府，其核心問題是如何以有利于全社會(huì)的方式對(duì)需方和供方進(jìn)行正確的干預(yù)。

醫(yī)療保障體系的健全是新醫(yī)改關(guān)鍵中的關(guān)鍵?，F(xiàn)行醫(yī)療體制重重弊端的集中表現(xiàn)就是“看病貴”。姑且不論供方誘導(dǎo)需求問題普遍存在而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升，在很多情況下，即使醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和藥品價(jià)格正常，對(duì)絕大多數(shù)患病民眾來說，也構(gòu)成巨大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障制度的首要功能就是分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)所有人面對(duì)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)能夠在健康人和患病者之間、在人們健康時(shí)段和生病時(shí)段分?jǐn)偟臅r(shí)候，看病治病自然就不貴了。

醫(yī)療保障體系的二個(gè)功能是開辟了醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買的可能性。利昂醫(yī)療的總工程師說當(dāng)所有民眾都把看病治病的錢匯集到醫(yī)保管理者（不論其組織性質(zhì)如何）手中，那么民眾在生病時(shí)就不必自行支付高額醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)保管理者就可以成為付費(fèi)者。很顯然，掌握了強(qiáng)大的購(gòu)買力，醫(yī)保管理者就可以運(yùn)用各種手段來制約醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

醫(yī)療保障體系如此重要，但是其發(fā)展在我國(guó)卻始終步履蹣跚，這正是我國(guó)醫(yī)療體制弊端重重的根本原因之一。中國(guó)政府開始高度重視醫(yī)療保障體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，醫(yī)保的主體為“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。有關(guān)部門無疑在過去的五年內(nèi)付出了巨大的努力。

盡管城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療在擴(kuò)大覆蓋面上都取得了一定的成績(jī)，但是我們應(yīng)該看到，現(xiàn)行醫(yī)療設(shè)備諸如醫(yī)用DR等普及仍不夠廣，醫(yī)療保障體系的覆蓋面依然不夠廣。

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋所面臨的挑戰(zhàn)，在城市和農(nóng)村并不相同。城市現(xiàn)行醫(yī)保體系的主干是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，它所面臨的挑戰(zhàn)是如何調(diào)整其制度設(shè)計(jì)并且強(qiáng)化執(zhí)行上的強(qiáng)制性，從而以一種漸進(jìn)的方式實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。在農(nóng)村，情形完全不同。新型合作醫(yī)療是一種自愿性的公立醫(yī)療保險(xiǎn)，不可避免地會(huì)遭受逆向選擇問題的困擾，即成員年輕、身體好的家庭不愿意參合。從患病概率和成本看，農(nóng)民有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的客觀需求。

影響農(nóng)民參加“新農(nóng)合”與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。但在不少地方，尤其是在試點(diǎn)初期階段，出于對(duì)財(cái)政可持續(xù)性的顧慮，新型農(nóng)村合作醫(yī)療“服務(wù)包”的設(shè)計(jì)以及起付線、報(bào)銷比例和封頂線上的規(guī)定過于嚴(yán)酷，影響了保障水平，從而打擊了農(nóng)民參與的積極性。而且，在現(xiàn)有的制度安排下，貧困地區(qū)或者同一地區(qū)中低收入的農(nóng)戶相對(duì)來說從“新農(nóng)合”中獲益較少，從而導(dǎo)致了社會(huì)不公平的問題。②在試點(diǎn)縣，各級(jí)政府和農(nóng)村基層政權(quán)必定運(yùn)用多種動(dòng)員手段強(qiáng)力推動(dòng)農(nóng)民參合，但在非試點(diǎn)縣參合率并不高。新型合作醫(yī)療如何在維持自愿性原則的前提下突破逆向選擇的困局，乃是我國(guó)農(nóng)村發(fā)展醫(yī)療保障體系所面臨的重大挑戰(zhàn)。