雖然商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了一定進(jìn)展，但與人民群眾對醫(yī)療保障的迫切需求不相適應(yīng)，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求不相適應(yīng)。在多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展滯后，存在一些突出困難和問題。
一是認(rèn)識還不到位。我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制初步形成，政府對市場及其作用的認(rèn)識還有待于深化。一些政府部門忽視商業(yè)保險(xiǎn)的社會管理功能，對商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識還停留在“賺錢”的層面，對充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健全醫(yī)療保障體系中的作用缺乏深入理解，主動運(yùn)用市場機(jī)制和商業(yè)保險(xiǎn)的意識不強(qiáng)，甚至對商業(yè)保險(xiǎn)參與社會管理服務(wù)還存在抵觸情緒。如商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合能夠?qū)⑵浼夹g(shù)、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理等優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為新農(nóng)合的經(jīng)辦資源，提高制度效率，這一點(diǎn)獲得了國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度肯定。但目前保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合難以獲得相關(guān)配套政策支持，有些地方政府及有關(guān)部門存在偏見，設(shè)置準(zhǔn)入障礙。
二是定位不明確。在原有的醫(yī)療保障制度框架下，社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間邊界不清晰，政府責(zé)任與市場機(jī)制沒有明確界定，這主要表現(xiàn)在社保部門直接舉辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種做法一方面擠占了商業(yè)保險(xiǎn)在健全多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮作用的空間，阻礙了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。另一方面，加重了困難企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了制度的公平，降低了體系的運(yùn)行效率。尤其是社保機(jī)構(gòu)一家包攬基本醫(yī)療基金和大額補(bǔ)充醫(yī)療基金，容易造成資金混用等財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
三是配套措施還不到位。一是沒有稅收方面的支持政策。國際經(jīng)驗(yàn)表明，稅收優(yōu)惠是拉動商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展可靠的政策杠桿，但目前我國還沒有出臺鼓勵企業(yè)和個人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策。二是缺乏醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)和經(jīng)營管理都需要基礎(chǔ)精算數(shù)據(jù)。但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保部門和商業(yè)保險(xiǎn)之間，沒有建立信息發(fā)布和數(shù)據(jù)共享機(jī)制。這一方面加大了商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，另一方面不利于形成社會合力，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。
利昂醫(yī)療的總工程師給出了一些政策建議：
一是在制度設(shè)計(jì)上明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的地位。建立醫(yī)療保障體系是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)科學(xué)合理的制度框架。應(yīng)從構(gòu)建和諧社會的高度，從整合社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的角度，打破行業(yè)和部門利益，建立起穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。醫(yī)療保障體系應(yīng)該是多層次的，社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)都應(yīng)處于重要的地位。社會醫(yī)療保險(xiǎn)遵循廣覆蓋原則，解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障問題，推廣推進(jìn)醫(yī)用DR等基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備，保證社會公平；商業(yè)健康保險(xiǎn)遵循自愿配置原則，解決城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障以外的需求。
二是合理劃分政府與市場的作用，明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間。政府與市場的功能明確、界限清晰，社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)才能緊密銜接，協(xié)作，形成整體。根據(jù)我國國情實(shí)際，政府舉辦的社會醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)提供基本醫(yī)療保障，合理設(shè)定封頂線和報(bào)銷比例，承擔(dān)有限的保障責(zé)任，同時應(yīng)不斷擴(kuò)大覆蓋面，努力提高醫(yī)療保障體系的公平性。對于基本醫(yī)療以外的醫(yī)療保障需求，屬于市場范疇，應(yīng)發(fā)揮市場機(jī)制作用，通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的途徑解決。
三是明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化，社保機(jī)構(gòu)盡快退出企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域。針對社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制舉辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，應(yīng)明確鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。社保機(jī)構(gòu)應(yīng)有序退出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營領(lǐng)域，由具備相應(yīng)經(jīng)營管理和服務(wù)能力的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐步承接這項(xiàng)業(yè)務(wù)。
四是完善和落實(shí)配套支持措施。在稅收政策方面，一是目前我國已出臺企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)百分之4稅前列支的政策，在明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化經(jīng)營條件下，落實(shí)此項(xiàng)政策，既支持了商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，也不會增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。二是在財(cái)力允許的條件下，可考慮對企業(yè)和個人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)給予減免稅收的政策。
在促制度之間銜接方面，一是加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，整合相關(guān)行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，構(gòu)建我國病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫，建立穩(wěn)定的數(shù)據(jù)共享和更新機(jī)制。二是支持商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的制約機(jī)制，解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控難題。三是社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)要建立協(xié)調(diào)合作機(jī)制，在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接，促商業(yè)保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。
