影響農(nóng)民參加“新農(nóng)合”與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿

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民眾對(duì)醫(yī)療改革的焦慮和期待，歸根結(jié)底，在于醫(yī)療費(fèi)用的超?？焖僭鲩L(zhǎng)已經(jīng)成為當(dāng)今中國(guó)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題之一。醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度快于民眾收入上漲幅度的趨勢(shì)，普通民眾因“看病貴”、“看病難”而怨聲載道。

尤為重要的是，平時(shí)看起來(lái)不起眼的門診費(fèi)用的上漲幅度依然很高，這在很大程度上造成了初級(jí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)可及性的下降，相當(dāng)一部分低收入民眾因?yàn)闆]有錢而有病不看門診?！靶〔】浮钡暮蠊褪切〔⊥铣纱蟛。K因病致貧。

毫無(wú)疑問(wèn)，現(xiàn)行的醫(yī)療體制弊端重重，進(jìn)一步的改革勢(shì)在必行。談起醫(yī)改，人們的印象，一言以蔽之，就是“復(fù)雜”?？雌饋?lái)千頭萬(wàn)緒，但是，歸根結(jié)底，無(wú)非是三大板塊，即需方、供方和第三方。需方也就是醫(yī)療籌資體制或醫(yī)療保障體系，其核心是解決醫(yī)療服務(wù)誰(shuí)來(lái)付費(fèi)的問(wèn)題；供方就是醫(yī)療服務(wù)的提供者，其核心就是各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織和制度結(jié)構(gòu)的問(wèn)題；第三方基本上就是政府，其核心問(wèn)題是如何以有利于全社會(huì)的方式對(duì)需方和供方進(jìn)行正確的干預(yù)。

醫(yī)療保障體系的健全是新醫(yī)改關(guān)鍵中的關(guān)鍵?，F(xiàn)行醫(yī)療體制重重弊端的集中表現(xiàn)就是“看病貴”。姑且不論供方誘導(dǎo)需求問(wèn)題普遍存在而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升，在很多情況下，即使醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和藥品價(jià)格正常，對(duì)絕大多數(shù)患病民眾來(lái)說(shuō)，也構(gòu)成巨大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障制度的首要功能就是分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)所有人面對(duì)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)能夠在健康人和患病者之間、在人們健康時(shí)段和生病時(shí)段分?jǐn)偟臅r(shí)候，看病治病自然就不貴了。

醫(yī)療保障體系的二個(gè)功能是開辟了醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買的可能性。利昂醫(yī)療的總工程師說(shuō)當(dāng)所有民眾都把看病治病的錢匯集到醫(yī)保管理者（不論其組織性質(zhì)如何）手中，那么民眾在生病時(shí)就不必自行支付高額醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)保管理者就可以成為付費(fèi)者。很顯然，掌握了強(qiáng)大的購(gòu)買力，醫(yī)保管理者就可以運(yùn)用各種手段來(lái)制約醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

醫(yī)療保障體系如此重要，但是其發(fā)展在我國(guó)卻始終步履蹣跚，這正是我國(guó)醫(yī)療體制弊端重重的根本原因之一。中國(guó)政府開始高度重視醫(yī)療保障體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，醫(yī)保的主體為“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。有關(guān)部門無(wú)疑在過(guò)去的五年內(nèi)付出了巨大的努力。

盡管城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療在擴(kuò)大覆蓋面上都取得了一定的成績(jī)，但是我們應(yīng)該看到，現(xiàn)行醫(yī)療設(shè)備諸如醫(yī)用DR等普及仍不夠廣，醫(yī)療保障體系的覆蓋面依然不夠廣。

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋所面臨的挑戰(zhàn)，在城市和農(nóng)村并不相同。城市現(xiàn)行醫(yī)保體系的主干是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，它所面臨的挑戰(zhàn)是如何調(diào)整其制度設(shè)計(jì)并且強(qiáng)化執(zhí)行上的強(qiáng)制性，從而以一種漸進(jìn)的方式實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。在農(nóng)村，情形完全不同。新型合作醫(yī)療是一種自愿性的公立醫(yī)療保險(xiǎn)，不可避免地會(huì)遭受逆向選擇問(wèn)題的困擾，即成員年輕、身體好的家庭不愿意參合。從患病概率和成本看，農(nóng)民有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的客觀需求。

影響農(nóng)民參加“新農(nóng)合”與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。但在不少地方，尤其是在試點(diǎn)初期階段，出于對(duì)財(cái)政可持續(xù)性的顧慮，新型農(nóng)村合作醫(yī)療“服務(wù)包”的設(shè)計(jì)以及起付線、報(bào)銷比例和封頂線上的規(guī)定過(guò)于嚴(yán)酷，影響了保障水平，從而打擊了農(nóng)民參與的積極性。而且，在現(xiàn)有的制度安排下，貧困地區(qū)或者同一地區(qū)中低收入的農(nóng)戶相對(duì)來(lái)說(shuō)從“新農(nóng)合”中獲益較少，從而導(dǎo)致了社會(huì)不公平的問(wèn)題。②在試點(diǎn)縣，各級(jí)政府和農(nóng)村基層政權(quán)必定運(yùn)用多種動(dòng)員手段強(qiáng)力推動(dòng)農(nóng)民參合，但在非試點(diǎn)縣參合率并不高。新型合作醫(yī)療如何在維持自愿性原則的前提下突破逆向選擇的困局，乃是我國(guó)農(nóng)村發(fā)展醫(yī)療保障體系所面臨的重大挑戰(zhàn)。

醫(yī)療設(shè)備事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量，事關(guān)患者健康和生命

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利昂醫(yī)療的總工程師表示近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)水平正在提高，服務(wù)的項(xiàng)目不斷翻新，各種設(shè)備或耗材更新?lián)Q代不斷快，產(chǎn)品換代周期短，創(chuàng)新產(chǎn)品上市快，如X-CT，從1973年問(wèn)世至今，歷經(jīng)十多次更新?lián)Q代，早期是4～5年一次換代，而目前僅2年就實(shí)現(xiàn)了換代，這一變化使我們?cè)诠芾怼⑴R床運(yùn)用、維護(hù)與維修方面都面臨巨大的挑戰(zhàn)。

新技術(shù)和新設(shè)備大大提高了醫(yī)療水平，從20世紀(jì)下葉開始，以應(yīng)用新技術(shù)新材料為標(biāo)志的現(xiàn)代醫(yī)療器械產(chǎn)品，如支架、人工器官、介入手術(shù)器具、人工關(guān)節(jié)、激光手術(shù)器械、血管造影技術(shù)、起搏器、除顫器、B超、MRI（磁共振）、懸吊DR、U臂DR、ct等，在推動(dòng)和提高醫(yī)學(xué)臨床診斷和水平的作用上和保障醫(yī)療服務(wù)效果上越來(lái)越明顯。

醫(yī)療設(shè)備的使用量越來(lái)越大，幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療的輔助功能越來(lái)越多。新技術(shù)、新設(shè)備不斷誕生，對(duì)設(shè)備的管理、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、維護(hù)要求越來(lái)越高，要求越來(lái)越強(qiáng)。產(chǎn)品更新有利于人們健康狀況的早期甄別和病的早期診斷，有利于醫(yī)療實(shí)現(xiàn)人性化服務(wù)。在人類與醫(yī)療器械親密接觸的同時(shí)不免被其傷害。

現(xiàn)代大型醫(yī)療器械產(chǎn)品更新?lián)Q代快，有些地方甚至出現(xiàn)盲目升級(jí)換代和狂熱升級(jí)換代的現(xiàn)象。而由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和現(xiàn)行醫(yī)療體制的一些制度性弊端，決定了現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，存在不容忽視的甚至是比較嚴(yán)重的醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)。

我國(guó)對(duì)醫(yī)療器械不良事件的相關(guān)政策法規(guī)還沒有正式出臺(tái)，對(duì)醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測(cè)工作認(rèn)識(shí)還有待統(tǒng)一、行為有待規(guī)范。臨床一線人員對(duì)設(shè)備質(zhì)量控制的認(rèn)識(shí)不夠深入，緊迫性不強(qiáng)。認(rèn)為醫(yī)療器械不良事件系非臨床因素造成，與自己沒多大關(guān)系，沒能看到不良事件同時(shí)存在多種因素，如醫(yī)療器械參數(shù)不準(zhǔn)，同一設(shè)備使用手法不同，結(jié)果差異較大等。

醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制認(rèn)識(shí)不清，領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)及工程人員缺乏對(duì)設(shè)備質(zhì)控的認(rèn)識(shí)，概念不清，重購(gòu)置，輕管理，重使用，輕質(zhì)控，對(duì)醫(yī)療器械不良事件的界定、上報(bào)不積極，強(qiáng)調(diào)客觀原因多，甚至推給廠家了事，沒有從根本上認(rèn)識(shí)到質(zhì)控的重要。

醫(yī)療設(shè)備事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量，事關(guān)患者健康和生命。大量的數(shù)字、事實(shí)要求我們須高度重視醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量控制。

面對(duì)巨大的醫(yī)療器械市場(chǎng)，廠商不惜花重金用于新項(xiàng)目的開發(fā)與技術(shù)推廣。在繁多的醫(yī)療器械產(chǎn)品面前，如何確保質(zhì)量性能的同時(shí)，又能提高設(shè)備性能完好，是急需解決的問(wèn)題。然而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，誰(shuí)又該肩負(fù)這個(gè)重任呢?

建立醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、資金來(lái)源多渠道、投資方式多樣化、項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化的新機(jī)制

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既然每個(gè)人都無(wú)可避免生老病死，都需要獲得基本的醫(yī)療保障，那么，無(wú)論改革路徑如何設(shè)計(jì)，都難改醫(yī)改的基本目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等為主，同時(shí)兼顧結(jié)果均等。利昂醫(yī)療的總工程師說(shuō)，政府不僅將全民醫(yī)療保障作為一項(xiàng)社會(huì)福利，更作為國(guó)家制度的基本原則，即國(guó)家有義務(wù)保護(hù)社會(huì)弱者，并不斷謀求社會(huì)公正。

醫(yī)改的第三條道路，“社會(huì)主導(dǎo)”的理論價(jià)值，以及社會(huì)主導(dǎo)模式主要體現(xiàn)在“一大二小，三個(gè)結(jié)合”上，在籌資方面強(qiáng)調(diào)公共和公平的原則，政府將發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用；在供給方面強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng)和效率的原則，市場(chǎng)將發(fā)揮重要作用，這些設(shè)計(jì)不可謂不盡善盡美。然而，其理論與實(shí)際結(jié)合之后的功用還有待于社會(huì)實(shí)踐的檢驗(yàn)。

醫(yī)療改革涉及相關(guān)的部門有十幾個(gè)之多，他們爭(zhēng)議的都是和自己部門利益相關(guān)的內(nèi)容。在利益的糾纏之下，各部門出臺(tái)改革政策互不協(xié)調(diào)，步調(diào)不一，并終致使目前醫(yī)療體制改革缺乏一個(gè)相關(guān)各部門都認(rèn)可的改革方向和目標(biāo)。不難看出，問(wèn)題的關(guān)鍵不在模式本身，而在于利益均衡分配難上。

事實(shí)證明，在醫(yī)改過(guò)程中，單純依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)是行不通的。對(duì)目前的中國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀政府應(yīng)該負(fù)更多的責(zé)任。醫(yī)改牽涉到多個(gè)層面，非單一的衛(wèi)生部門就能勝任，須借助于政府來(lái)主導(dǎo)醫(yī)療體制改革，打破不合理的利益之爭(zhēng)格局。政府的責(zé)任在于公共管理和社會(huì)服務(wù)，在醫(yī)改方面肩負(fù)籌資和分配功能，有必要干預(yù)醫(yī)療體制的完善和發(fā)展。

需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，以藥養(yǎng)醫(yī)是現(xiàn)行體制下的怪胎，源于政府方面除了給政策不承擔(dān)相當(dāng)?shù)呢?zé)任，沒有投入足夠的資金，致使不得不自謀出路。有這樣一個(gè)例子，日前某藥房作的一次“百姓缺藥調(diào)查”發(fā)現(xiàn)，百姓想用卻買不到的大多是政府降過(guò)價(jià)的藥品或者價(jià)錢便宜的藥品，其中百分之70的藥品早已不生產(chǎn)了。在此之前的19次藥品降價(jià)中，百姓看病照樣貴，在藥店里買藥價(jià)格照樣高。

藥品降價(jià)這項(xiàng)“民心工程”在錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)藥購(gòu)銷“潛規(guī)則”面前難有作為。藥品降價(jià)斗不過(guò)“潛規(guī)則”，公關(guān)費(fèi)讓降價(jià)胎死腹中，可見降價(jià)與臨床使用量之間的關(guān)聯(lián)性之強(qiáng)，如果沒有完善的配套措施做保障，藥品降價(jià)只能停留在歷年層面，而不能解決現(xiàn)實(shí)中的看病貴問(wèn)題。

中國(guó)的醫(yī)療保障制度改革不能陷入純粹的模式之爭(zhēng)，無(wú)論是哪一種模式，也不管是怎樣一種混合，新制度終究要考慮可持續(xù)、求適度、行得通的效用。政府首要職責(zé)是推動(dòng)建立一個(gè)全民醫(yī)療保障體系，并用醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制取代現(xiàn)行的個(gè)人墊付制。

為從根本上解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題，就須先解決人民的醫(yī)療保障問(wèn)題。好的模式是，實(shí)行全民醫(yī)保，普及內(nèi)窺鏡攝像機(jī)、氣腹機(jī)等創(chuàng)新設(shè)備。在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的當(dāng)代中國(guó)，這應(yīng)該不是難題。公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，這就要求盡快調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，增加政府向醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資。

與此同時(shí)，要建立醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、資金來(lái)源多渠道、投資方式多樣化、項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化的新機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，進(jìn)而打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

市場(chǎng)重組是一把雙刃劍

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目前，各大超聲廠商都在競(jìng)相開發(fā)低成本、多功能、高可靠性、易于維護(hù)、容易操作的低價(jià)位彩色超聲影像系統(tǒng)。由于技術(shù)進(jìn)入門檻的降低，計(jì)算機(jī)技術(shù)的普遍使用，許多新公司及小公司也紛紛加入到這一類新產(chǎn)品的研制開發(fā)，而國(guó)內(nèi)幾家醫(yī)療設(shè)備廠商也在緊鑼密鼓地研發(fā)自己的彩超產(chǎn)品。

市場(chǎng)上一定會(huì)出現(xiàn)多種價(jià)位適中、性能好、成像優(yōu)異的彩超系統(tǒng)；國(guó)內(nèi)品牌的加入，DR廠家的突破將打破幾乎被進(jìn)口品牌完全壟斷的市場(chǎng)格局一一低檔超聲的戰(zhàn)國(guó)時(shí)代的來(lái)臨，必將促使市場(chǎng)重新洗牌。

市場(chǎng)重組是一把雙刃劍。一方面，采購(gòu)成本下降，更多的中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力負(fù)擔(dān)起彩超，這無(wú)疑也給廣大的患者帶來(lái)了更好的診斷效果。然而，市場(chǎng)價(jià)格的下降同時(shí)也會(huì)給廠商帶來(lái)壓力，雖說(shuō)市場(chǎng)總量增加了，但競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境變得更復(fù)雜，可以說(shuō)，只有那些懂得如何降低生產(chǎn)成本和控制運(yùn)營(yíng)成本的廠商，才能在這個(gè)市場(chǎng)生存下來(lái)。

在中國(guó)設(shè)廠生產(chǎn)無(wú)疑是降低生產(chǎn)成本的必由之路，多數(shù)外資廠商已在中國(guó)建立了生產(chǎn)基地，個(gè)別廠商從根本上來(lái)控制成本。元器件采購(gòu)本土化也進(jìn)一步在成本控制方面幫了忙，在這一點(diǎn)上，本國(guó)產(chǎn)品可以說(shuō)是占盡優(yōu)勢(shì)。而就運(yùn)營(yíng)成本控制來(lái)說(shuō)，如何建立行之可靠的分銷模式甚為關(guān)鍵，運(yùn)用物流控制系統(tǒng)來(lái)幫助降低成本和提效率，必將被提到議事日程上來(lái)。同時(shí)，系統(tǒng)裝機(jī)遍布全國(guó)各地，如何在控制運(yùn)營(yíng)成本的同時(shí)保持一個(gè)良好的售后服務(wù)系統(tǒng)可以說(shuō)是困擾各超聲廠商的大難題。

總之，誰(shuí)先準(zhǔn)備好，誰(shuí)的產(chǎn)品過(guò)得硬，誰(shuí)就有可能像利昂醫(yī)療一樣成為這場(chǎng)重組的先行者。市場(chǎng)的主動(dòng)權(quán)通常會(huì)掌握在那些先行者的手中，誰(shuí)掌握了主動(dòng)權(quán)，誰(shuí)就有了生存下去的希望。