實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展

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醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是新一輪醫(yī)改的重大舉措，有利于醫(yī)療資源合理流動(dòng)、提高利用效率。但是，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落實(shí)過(guò)程中，也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，如何認(rèn)識(shí)和解決這些問(wèn)題，關(guān)系著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是否順利推進(jìn)，也關(guān)系著改革的效果。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背后是事業(yè)單位人事管理制度的改革，是公立醫(yī)生從“單位人”走向“社會(huì)人”一步。

我國(guó)近些年來(lái)進(jìn)行了多方面的改革，在傳統(tǒng)的人事管理制度下，不僅是雇主—雇員的雇傭關(guān)系，而且還是一種“人身依附”關(guān)系。在這種人事管理制度下，阻礙了醫(yī)師的流動(dòng)，不利于醫(yī)療資源的合理配置。

針對(duì)上述行政化的人事管理制度，新一輪醫(yī)改提出了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的改革措施，旨在推動(dòng)醫(yī)師合理流動(dòng)，建立社會(huì)化的醫(yī)師治理新體制。

利昂醫(yī)療表示不可否認(rèn)，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施過(guò)程中，目前的人事管理制度還沒(méi)有進(jìn)行徹底的改革。這表現(xiàn)在，醫(yī)師的人事關(guān)系和事業(yè)單位編制依然存在，醫(yī)師仍然需要通過(guò)編制來(lái)獲得諸如職稱、學(xué)術(shù)地位等“好處”，打出自己的品牌。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要一系列的政策配套，需要外部環(huán)境的支持。比如，需要充分放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)的空間，打破不合理的醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃，降低對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的過(guò)度限制；需要社會(huì)保障制度進(jìn)一步改革，解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后的社會(huì)保障問(wèn)題；需要建立健全醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)保醫(yī)師制度等。但當(dāng)前，這些配套改革有的沒(méi)有開(kāi)展，有的開(kāi)展了卻沒(méi)有落到實(shí)處。這就使一些醫(yī)師不敢跳出體制實(shí)現(xiàn)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

傳統(tǒng)的人事管理制度雖然行政化色彩濃厚，但也有其成立的邏輯，因此需要行政化管理，杜絕公職人員以公謀私。現(xiàn)在的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在留有行政化管理“尾巴”的同時(shí)，也保留了一部分使用公共資源的權(quán)力。這實(shí)際上就為使用公共資源來(lái)謀取私利留下了漏洞。當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的種種問(wèn)題，都可以從這里找到根源。這些都是鉆了這種“半公半私”的漏洞，一方面他們還保留有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身份，可以從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得“好處”；另一方面則通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式，將這種公共資源帶來(lái)的好處轉(zhuǎn)移出去。

從這個(gè)角度，當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的問(wèn)題背后，是傳統(tǒng)人事管理制度與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)代表的社會(huì)化的醫(yī)師治理新體制之間的沖突。需要說(shuō)明的是，這是一個(gè)階段性的現(xiàn)象，不能因此來(lái)否定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這些亂象只能是階段性的、暫時(shí)性的，不能將之常態(tài)化。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，不能“吃著鍋里的、看著碗里的”，不能兩方面的“便宜”都賺。

當(dāng)然，要解決這些階段性的問(wèn)題、要實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展，就像是發(fā)展國(guó)產(chǎn)DR，需要從各個(gè)方面深化改革，構(gòu)建適應(yīng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境。

先逐步剝離附著在事業(yè)單位編制身份上面的職稱評(píng)定、社會(huì)保障等福利，將之社會(huì)化，都可以獲得平等的待遇。編制終成為只具有管理職能的一個(gè)工具，而不是身份制的象征。

其次，建立以醫(yī)師為主體的醫(yī)療責(zé)任事故保險(xiǎn)，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師成為責(zé)任主體，擺脫對(duì)單位的依賴。同時(shí)，醫(yī)保的支付制度也要進(jìn)行改革，建立以醫(yī)師作為支付對(duì)象的醫(yī)保醫(yī)師制度，使醫(yī)師的醫(yī)保定點(diǎn)脫離單位，醫(yī)保向醫(yī)師的支付不需要通過(guò)單位。

三，要放開(kāi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的空間，鼓勵(lì)和支持多種形式的社會(huì)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。取消不合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和審批，逐步改為備案制。

只有醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策環(huán)境到位了，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問(wèn)題也才能消失，從而實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。

大病保險(xiǎn)這一順勢(shì)而務(wù)實(shí)的政策正在減少因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮著重要的作用

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近20年來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展令世人矚目。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度肇始于上世紀(jì)90年代中期，當(dāng)時(shí)覆蓋范圍限于1.09億國(guó)有企業(yè)和集體企業(yè)職工。21世紀(jì)初，中國(guó)政府先后建立了另外兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分別是針對(duì)農(nóng)村居民的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）”和針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)居民的“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。這三項(xiàng)醫(yī)保制度覆蓋了13億人，使得中國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)保障的全民覆蓋。然而，這樣的全民覆蓋從服務(wù)供給能力和費(fèi)用保障水平來(lái)說(shuō)仍存在不足，內(nèi)窺鏡攝像機(jī)、氣腹機(jī)等普及不到位，“看病貴”仍是困擾廣大患者的一個(gè)重要問(wèn)題。因此一旦患上大病，醫(yī)療費(fèi)用就像一座大山，壓得人喘不過(guò)氣來(lái)，因病致貧、因病返貧的情況仍比較普遍。

在不需要額外繳納保費(fèi)的前提下，大病保險(xiǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對(duì)象提供了進(jìn)一步的保障。它的資金主要來(lái)自于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的結(jié)余，其籌資額從人均15元到30元不等。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人都是其保障對(duì)象，而且醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例也越高。一旦參保人罹患大病產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用，在居民基本醫(yī)保支付后，大病保險(xiǎn)將對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用給予二次報(bào)銷。通過(guò)基本居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的雙重保障。 大病保險(xiǎn)通過(guò)招投標(biāo)，委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)辦。保監(jiān)會(huì)、發(fā)改委、人社部等機(jī)關(guān)和地方政府部門負(fù)責(zé)監(jiān)督其運(yùn)營(yíng)。地方政府根據(jù)上年當(dāng)?shù)卮蟛“l(fā)病比例，測(cè)算該年度大病保險(xiǎn)總報(bào)銷費(fèi)用。除此之外，不允許這些公司收取額外服務(wù)費(fèi)用。 有望在以往基本居民醫(yī)?；A(chǔ)上進(jìn)一步提高保障水平，減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生。

利昂醫(yī)療的總工程師認(rèn)為，大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行目前還需要依賴基本居民醫(yī)保的結(jié)余，其機(jī)制有待進(jìn)一步完善。中國(guó)政府正持續(xù)加大對(duì)醫(yī)保體系的投入，并不斷改進(jìn)醫(yī)保相關(guān)政策——這將是一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程。在這一過(guò)程中，對(duì)于中國(guó)這個(gè)全球的發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō)，大病保險(xiǎn)這一順勢(shì)而務(wù)實(shí)的政策正在減少因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮著重要的作用。同時(shí)，中國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的制度創(chuàng)新也將為其他相似發(fā)展情況的國(guó)家提供有益的借鑒。

兒童應(yīng)少吃便宜的、過(guò)度加工的、高熱量低營(yíng)養(yǎng)的食品

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１０月１１日是世界肥胖聯(lián)盟確定的“世界肥胖日”。利昂醫(yī)療研究發(fā)現(xiàn)全球肥胖兒童和青少年人數(shù)在過(guò)去４０年中增加了１０倍，這已成為全球性的健康危機(jī)。

這一報(bào)告分析了近１．３億５歲以上人群的體重和身高數(shù)據(jù)，其中包括５歲至１９歲人口３１５０萬(wàn)，２０歲及以上人口９７４０萬(wàn)，揭示了從１９７５年到２０１7年全球兒童和青少年身高體重指數(shù)和肥胖情況的變化趨勢(shì)。

數(shù)據(jù)顯示，１９７５年全球兒童和青少年肥胖率不足１％，肥胖人數(shù)約合５００萬(wàn)女孩和６００萬(wàn)男孩；２０１６年，肥胖率在女孩中接近６％，人數(shù)達(dá)５０００萬(wàn)，在男孩中接近８％，人數(shù)約７４００萬(wàn)。綜合來(lái)看，５歲至１９歲的肥胖人數(shù)從１９７５年的１１００萬(wàn)增加到２０１６年的１．２４億，４０年增加了１０倍以上。

報(bào)告預(yù)計(jì)，如果這一趨勢(shì)持續(xù)下去，到２０２２年全球兒童和青少年肥胖人數(shù)將超過(guò)中重度消瘦的人數(shù)。

這些令人擔(dān)憂的趨勢(shì)反映了全球食品營(yíng)銷和政策的影響。

健康、營(yíng)養(yǎng)的食品對(duì)貧困家庭和社區(qū)來(lái)說(shuō)價(jià)格較高，社會(huì)應(yīng)給予更多幫助，讓貧困家庭、社區(qū)的兒童和青少年獲得更多健康食品。有關(guān)部門還應(yīng)從法規(guī)和稅收上保護(hù)兒童免受不健康食品的影響，按時(shí)體檢，醫(yī)用內(nèi)窺鏡已經(jīng)能很好地發(fā)現(xiàn)病因。否則這些肥胖兒童和青少年將來(lái)面臨糖尿病等病的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大。

作為解決方案的一部分，世衛(wèi)組織同時(shí)發(fā)布了一份終止兒童肥胖的計(jì)劃，為各國(guó)提供明確指導(dǎo)，其措施包括：促攝入健康食品和加強(qiáng)體育鍛煉、加強(qiáng)孕前和孕期、指導(dǎo)兒童早期飲食和身體活動(dòng)、強(qiáng)化學(xué)齡兒童和青少年?duì)I養(yǎng)管理等。

兒童應(yīng)少吃便宜的、過(guò)度加工的、高熱量低營(yíng)養(yǎng)的食品，同時(shí)積極參與體育運(yùn)動(dòng)和戶外活動(dòng)，并減少使用電子設(shè)備和久坐的時(shí)間。

加強(qiáng)醫(yī)保和醫(yī)療供方的互動(dòng)，推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的切實(shí)發(fā)展

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科學(xué)合理的籌資機(jī)制它直接關(guān)系到該制度的平穩(wěn)運(yùn)行和醫(yī)療保障待遇水平的可持續(xù)。醫(yī)保制度的建設(shè)就是要建立多方籌資、合理分?jǐn)?、?cái)政補(bǔ)貼、動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)的籌資機(jī)制，通過(guò)適度的籌資水平、適度的保障水平，實(shí)現(xiàn)較高的資金使用效率和較低的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。但是，目前的籌資體系還面臨一些挑戰(zhàn)。

一，人口老齡化影響了籌資的可持續(xù)性。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)?；I資可持續(xù)面臨的主要挑戰(zhàn)，來(lái)自于人口老齡化對(duì)籌資能力的限制。老齡化程度越高，繳費(fèi)人群越少，享受待遇人員越多，因老年人易患病而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用平均水平提高。

二，籌資標(biāo)準(zhǔn)缺乏動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制。醫(yī)?；I資受到經(jīng)濟(jì)和社會(huì)大環(huán)境的影響，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保籌資的目標(biāo)須使醫(yī)?；I資機(jī)制及時(shí)適應(yīng)外界環(huán)境的變化。但當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；I資機(jī)制動(dòng)態(tài)性不足，缺乏建立在科學(xué)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基礎(chǔ)上的籌資體系，在很大程度上影響了醫(yī)?；I資的可持續(xù)性。 第三，職工醫(yī)保面臨巨大壓力。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)發(fā)展階段后，國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩，職工工資增長(zhǎng)也將減速，因此，按工資比例收取的基金收入的增幅也將下降。同時(shí)，由于我國(guó)已進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)保的擴(kuò)面已無(wú)空間，由擴(kuò)面牽動(dòng)的基金收入的效應(yīng)也將微乎其微。而基金支出由于受到醫(yī)療費(fèi)用、進(jìn)一步釋放的醫(yī)療服務(wù)需求、人口老齡化加速等因素的影響，預(yù)計(jì)短時(shí)期內(nèi)其增幅將不低于以往。而且，職工退休比例逐年下降，根據(jù)醫(yī)保政策，退休人員不繳納保費(fèi)，但其醫(yī)療需求和衛(wèi)生服務(wù)利用卻遠(yuǎn)高于職工，基金收入減少、支出增加的趨勢(shì)將越來(lái)越明顯?？梢钥闯觯t(yī)?；鹑源嬖谔澘盏娘L(fēng)險(xiǎn)。

第四，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保過(guò)度依賴財(cái)政投入，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)加劇。目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼的依賴程度很高，基金收入的增長(zhǎng)模式幾乎全部來(lái)自財(cái)政補(bǔ)貼規(guī)模擴(kuò)張。政府的衛(wèi)生投入金額持續(xù)增加，但投入增速已呈現(xiàn)放緩趨勢(shì)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)。 筆者建議，拓寬籌資渠道，立法保障醫(yī)保基金的穩(wěn)定來(lái)源；加大政府投入，合理劃分責(zé)任；統(tǒng)籌考慮收入水平與醫(yī)療服務(wù)需求，合理確定醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)；創(chuàng)新繳費(fèi)方式，逐步提高統(tǒng)籌層次；完善財(cái)務(wù)模式，調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)；通盤考慮各層面的組合效應(yīng)，系統(tǒng)優(yōu)化籌資機(jī)制設(shè)計(jì)；提高老年人籌資責(zé)任，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度；充分考慮退休人員客觀存在的衛(wèi)生需要和衛(wèi)生服務(wù)利用，普及醫(yī)用DR設(shè)備等，建立與老齡化社會(huì)加速發(fā)展相適應(yīng)的科學(xué)合理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策。 挖掘支付方式激勵(lì)效用。在受益人群不斷擴(kuò)大、待遇水平不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用上漲較快的情況下，我國(guó)的醫(yī)保制度始終保持平穩(wěn)運(yùn)行，其中說(shuō)明醫(yī)保支付制度發(fā)揮了很大的作用。

然而，一直在大力推行的醫(yī)保支付方式改革也出現(xiàn)了阻力。

激勵(lì)機(jī)制缺乏，改革效果難達(dá)預(yù)期。國(guó)內(nèi)實(shí)踐中對(duì)支付方式的內(nèi)涵理解，與國(guó)際推行的標(biāo)準(zhǔn)支付方式內(nèi)涵存在差異，導(dǎo)致其中所蘊(yùn)含的激勵(lì)機(jī)制不能充分發(fā)揮，從而影響支付方式改革的效果實(shí)現(xiàn)。比如，在我國(guó)支付方式改革中所采用的按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)甚至總額預(yù)付，與標(biāo)準(zhǔn)支付方式存在一個(gè)重要的激勵(lì)差異：標(biāo)準(zhǔn)支付方式強(qiáng)調(diào)對(duì)供方的結(jié)余留用，而我國(guó)支付方式改革中幾乎沒(méi)有這一激勵(lì)，使得供方難以從降低成本中獲益，從而影響了支付方式改革效果。
支付方式改革中缺乏醫(yī)保和供方的互動(dòng)。從城市地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)保部門推動(dòng)改革的主要?jiǎng)恿υ醋杂趯?duì)醫(yī)?；鹗罩胶獾膲毫?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然已經(jīng)在如DRGs等技術(shù)上先期形成了較為深入的探索和研究，但在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)均沒(méi)有與醫(yī)保形成支付方式改革上的互動(dòng)。醫(yī)保部門和醫(yī)療服務(wù)供方在支付方式上所聚焦的利益點(diǎn)不一致，導(dǎo)致兩者較難就支付方式的改革達(dá)成一致。目前，在我國(guó)絕大多數(shù)省份，新農(nóng)合已經(jīng)交由人社部門統(tǒng)一整合管理，未來(lái)如果沒(méi)有良好的機(jī)制來(lái)協(xié)調(diào)醫(yī)保與供方的關(guān)系，可預(yù)期的是醫(yī)保支付方式改革取得效果依然有漫長(zhǎng)的道路要走。

利昂醫(yī)療的總工程師認(rèn)為，需推動(dòng)形成對(duì)支付方式內(nèi)涵的共識(shí)，建立標(biāo)準(zhǔn)意義上的支付方式；通過(guò)建立混合支付方式，發(fā)揮各類支付方式的優(yōu)勢(shì)、遏制其劣勢(shì)；進(jìn)一步拓寬支付方式改革的覆蓋面；加強(qiáng)醫(yī)保和醫(yī)療供方的互動(dòng)，推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的切實(shí)發(fā)展。