民眾對醫(yī)療改革的焦慮和期待，歸根結(jié)底，在于醫(yī)療費用的超?？焖僭鲩L已經(jīng)成為當今中國嚴重的社會問題之一。醫(yī)療費用上漲幅度快于民眾收入上漲幅度的趨勢，普通民眾因“看病貴”、“看病難”而怨聲載道。

尤為重要的是，平時看起來不起眼的門診費用的上漲幅度依然很高，這在很大程度上造成了初級衛(wèi)生經(jīng)濟可及性的下降，相當一部分低收入民眾因為沒有錢而有病不看門診?！靶〔】浮钡暮蠊褪切〔⊥铣纱蟛?，而終因病致貧。

毫無疑問，現(xiàn)行的醫(yī)療體制弊端重重，進一步的改革勢在必行。談起醫(yī)改，人們的印象，一言以蔽之，就是“復(fù)雜”?？雌饋砬ь^萬緒，但是，歸根結(jié)底，無非是三大板塊，即需方、供方和第三方。需方也就是醫(yī)療籌資體制或醫(yī)療保障體系，其核心是解決醫(yī)療服務(wù)誰來付費的問題；供方就是醫(yī)療服務(wù)的提供者，其核心就是各類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的組織和制度結(jié)構(gòu)的問題；第三方基本上就是政府，其核心問題是如何以有利于全社會的方式對需方和供方進行正確的干預(yù)。

醫(yī)療保障體系的健全是新醫(yī)改關(guān)鍵中的關(guān)鍵?，F(xiàn)行醫(yī)療體制重重弊端的集中表現(xiàn)就是“看病貴”。姑且不論供方誘導(dǎo)需求問題普遍存在而導(dǎo)致醫(yī)療費用上升，在很多情況下，即使醫(yī)療服務(wù)費用和藥品價格正常，對絕大多數(shù)患病民眾來說，也構(gòu)成巨大的經(jīng)濟風(fēng)險。醫(yī)療保障制度的首要功能就是分攤風(fēng)險，當所有人面對的醫(yī)療費用風(fēng)險能夠在健康人和患病者之間、在人們健康時段和生病時段分攤的時候，看病治病自然就不貴了。

醫(yī)療保障體系的二個功能是開辟了醫(yī)療服務(wù)第三方購買的可能性。利昂醫(yī)療的總工程師說當所有民眾都把看病治病的錢匯集到醫(yī)保管理者（不論其組織性質(zhì)如何）手中，那么民眾在生病時就不必自行支付高額醫(yī)療費用，而醫(yī)保管理者就可以成為付費者。很顯然，掌握了強大的購買力，醫(yī)保管理者就可以運用各種手段來制約醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，抑制醫(yī)療費用的不合理增長。

醫(yī)療保障體系如此重要，但是其發(fā)展在我國卻始終步履蹣跚，這正是我國醫(yī)療體制弊端重重的根本原因之一。中國政府開始高度重視醫(yī)療保障體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，醫(yī)保的主體為“職工基本醫(yī)療保險”。有關(guān)部門無疑在過去的五年內(nèi)付出了巨大的努力。

盡管城市職工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療在擴大覆蓋面上都取得了一定的成績，但是我們應(yīng)該看到，現(xiàn)行醫(yī)療設(shè)備諸如醫(yī)用DR等普及仍不夠廣，醫(yī)療保障體系的覆蓋面依然不夠廣。

我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋所面臨的挑戰(zhàn)，在城市和農(nóng)村并不相同。城市現(xiàn)行醫(yī)保體系的主干是社會醫(yī)療保險，它所面臨的挑戰(zhàn)是如何調(diào)整其制度設(shè)計并且強化執(zhí)行上的強制性，從而以一種漸進的方式實現(xiàn)普遍覆蓋。在農(nóng)村，情形完全不同。新型合作醫(yī)療是一種自愿性的公立醫(yī)療保險，不可避免地會遭受逆向選擇問題的困擾，即成員年輕、身體好的家庭不愿意參合。從患病概率和成本看，農(nóng)民有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的客觀需求。

影響農(nóng)民參加“新農(nóng)合”與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。但在不少地方，尤其是在試點初期階段，出于對財政可持續(xù)性的顧慮，新型農(nóng)村合作醫(yī)療“服務(wù)包”的設(shè)計以及起付線、報銷比例和封頂線上的規(guī)定過于嚴酷，影響了保障水平，從而打擊了農(nóng)民參與的積極性。而且，在現(xiàn)有的制度安排下，貧困地區(qū)或者同一地區(qū)中低收入的農(nóng)戶相對來說從“新農(nóng)合”中獲益較少，從而導(dǎo)致了社會不公平的問題。②在試點縣，各級政府和農(nóng)村基層政權(quán)必定運用多種動員手段強力推動農(nóng)民參合，但在非試點縣參合率并不高。新型合作醫(yī)療如何在維持自愿性原則的前提下突破逆向選擇的困局，乃是我國農(nóng)村發(fā)展醫(yī)療保障體系所面臨的重大挑戰(zhàn)。